scheda iscrizione brigata

SCHEDA DI ISCRIZIONE ALLA BRIGATA “JOSE’ MARTI“
CUBA - 5 – 27 luglio 2009


COGNOME:____________________________________________

NOME:_______________________________________________

NATO A ______________________ (____) IL_____________

RESIDENTE:

Via____________________________ n° ______________

CAP____________ CITTA’ _____________________________

Posta elettronica___________________________________

TEL. CASA_________________ UFF. ___________________

CELL. _________________ PASSAPORTO N°_______________

RILASCIATO DALLA QUESTURA DI ______________________

DATA RILASCIO __________________

DATA TERMINE VALIDITA’ _______________________

Titolo di studio ____________________________________

Lingue conosciute ___________________________________

Iscritto all’Ass. Nazionale di Amicizia Italia-Cuba

Dal _______Circolo di ___________ Tessera n°_______

Non sono iscritto;

prego iscrivermi al Circolo di ______________________
(Euro 20,00 invio con acconto)

Le ragioni per cui intendo partecipare alla
brigata di lavoro volontario sono:

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Altre occasioni e motivi per cui mi sono recato a Cuba:

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IL SOTTOSCRITTO SI IMPEGNA

1 - Rispettare le leggi, gli usi ed i costumi di Cuba
2 - Osservare il programma e l’organizzazione della Brigata, generale e giornaliero, definiti dall’Icap e dalla
Associazione Nazionale di Amicizia Italia-Cuba, dentro e fuori la sededella Brigata.
3 - Rispettare gli orari delle attività di lavoro, culturali e ricreative proposte nel programma
4 - Rapportarsi al Capo Brigata per ogni eventuale problema o chiarimento, nello spirito di solidarietà della
Brigata e nell’ambito dei rapporti di un collettivo di persone, anche di diversi principi filosofici, religiosi o
politici, che operano per collaborare alla realizzazione di una comune esperienza.

Inoltre, il sottoscritto, a conoscenza dello scopo della Brigata Internazionale del Lavoro “Josè Martì”, ne accetta le condizioni ed assume in proprio eventuali responsabilità, sollevando l’Associazione Nazionale di Amicizia Italia-Cuba ed il Capo Brigata designato.

Dichiara altresì di avere preso visione ed atto del depliant informativo e del Regolamento della Brigata.

Data ____________

Firma ______________________________________________

Circolo di _________________________________________

il responsabile ____________________________________